之三：脚窝窝里荡出的歌 1991年江西省赣州市宁都县湛田乡新田村被世界卫生组织列为检查村，检查儿童计划免疫接种工作完成的情况。 宁都在哪里？宁都在瑞金之北，兴国之东，著名的“宁都起义”总指挥部就在宁都县城，宁都是第一、二、三次反“围剿”的政治军事指挥中心和重要战场，是全国重点扶持的老区贫困县。 湛田乡位于宁都东部，是个贫困的山区，新田村就更偏僻，只有熟读过毛泽东同志诗词的人对赣南的山多少会有点了解，可用毛泽东同志描写当年赣南反“围剿”的诗中几句对山的形容诗句来表达这个村的特点：“路隘林深苔滑”，“头上高山，风卷红旗过大关。”村与村之间隔着高山深谷。当时全村有284个儿童（指属于免疫对象的儿童），要按计划接种“百、白、破”（预防百日咳、白喉、破伤风的联合疫苗）、卡介苗（预防结核病）、脊髓灰质炎（预防小儿麻痹症）、麻疹这四种疫苗，简称“四苗”。保健预防网就是这样发挥作用的，各省市将“四苗”及其他的防疫苗品发放到县防疫站，由站到乡镇卫生院，卫生院落实到村医或村指定的防保员，最后由他们送给各户的孩子。这不同于一般的药品，要对号入座，0—7岁的儿童有多少就发多少，要在一定的时间内发完，有时效性，过期防疫药品的效力会减弱或消失；防疫药品要严格的保温，温度过高疫苗自身会失去活力，也就失去了作用，所以要做到定点、定时、恒温送到每个儿童的口中，责任心不强的人完全可以做假偷懒。 做假偷懒的方法很简单，不按规定的时间送到儿童口中，而是托村里路人带回去。我见过这样一个村医，他做了一个真名册，假签名，两天要发完的糖丸，他发了整整半年。新田村卫生所名声在外的主要原因就是，一是一，二是二，不管是发糖丸，打防疫针，他都一一发放到位，年年如此，次次如此。何况儿童的名册是在不停地增多，谁家媳妇生了孩子，谁家孩子该打针，他都记在心上。 这个村医的名字叫胡心平。他自我介绍时说，良心的心，平安的平。百姓送给他一句诗：“心系深山播平安，志在山林防病痛。” 今年已满48岁的他在新田村卫生所已工作30年了。他17岁高中毕业，第二年乡里放映电影《红雨》，很快他就成了红雨。不过，还不是当赤脚医生，是当村防疫员。背着红十字的药箱，翻山越岭，送药撒药。跑了一年，村里送他去读江西中医学院赤脚医生中医函授学习班。2年毕业，他真正成了一名光荣的赤脚医生。他热爱村医工作，他又是一个快乐的平安使者。每次出诊，他都会带去健康卫生的科普知识，每次归来，他都会写下自己的心得。 他从1981年开始负责接种工作，23年来无一疏漏。1991年的1月，已是农历腊月，要过春节了，恰逢防疫站要发放儿童脊髓灰质炎疫苗糖丸，规定两天内送到孩子们口中。这么多山梁，这么多深谷，48小时不停地跑，也难做到。他想想，决定花1天的时间把山下和半山腰的送完，2地相加是213个孩子。第二天起大早送山上的，山上有6个自然村，71个儿童。老天不作美，半夜下起了大雪，陡峭的山路藏进了白绒绒的雪被里，真有点“千山鸟飞绝，万径人踪灭”的情景。老婆和孩子都不让他外出，他哈哈大笑：“我还只35岁，爬山，爬雪山有什么了不起，有红军爬的雪山高么！走！今天一定要把71颗糖丸送到。”换上解放鞋，鞋上再捆绑一根草绳，拄着拐棍进山了，他身后留下串串深深的脚印。还剩下最后一颗，那是章表端的女儿。他家住在坪布岭上10里，往上陡坡，如刀削斧劈。他想，人家章表端还要担百货上山哩，一粒药丸算什么，爬！他四肢并用，遇到危险的地段跪着爬上山。天黑时分，最后一颗糖丸终于送到老章家。 脊髓灰质炎是一种古老的留有肢体残疾的传染病，又称小儿麻痹症。20世纪年代初，我国每年报告的脊髓灰质炎病例达2～43万例，导致大量儿童残疾。早在公元前3700年医书上就有关于此病的记载。它可用疫苗预防，但无法治愈，儿童一旦发病，不仅导致肢体损伤、残疾乃至死亡，还会作为传染源危及他人。 2000年全球消灭脊髓来质炎是世界儿童问题首脑会议确定的目标。1991年李鹏总理代表我国政府签署了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行九十年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划》两个世界性文件，对实现消灭脊髓灰质炎的目标做出了庄严承诺，中国将在1995年如期实现消灭脊髓灰质炎。世界各国应用疫苗预防脊髓灰质炎的试验表明，只要各级领导重视、保健组织健全、计划免疫认真完善，控制和消灭此病目标是完全可以在一定时期内达到的。经国务院批准，我国继续开展全国消灭脊髓灰质炎强化免疫日活动；1995年12月5日和1996年1月5日对全国所有4岁以下儿童各加服一剂脊髓灰质炎疫苗。 从1994年至2001年，已连续7年未发现本土脊髓灰质炎野病毒病例，2000年10月被世界卫生组织证明了本土脊髓灰质炎野病毒在我国的传播已被阻断，自此实现了无脊髓灰质炎证实的目标。脊髓灰质炎在我国的消灭凝结着千千万万人的心血。我们不能忘记，在一个偏僻的小山村一个普通村医的功劳。 在以后的数年中，几乎每次送糖丸都会遇到大雪封山盖路，每次他都是愉快地去，欢乐地回。他是个快乐的汉子，他不会因劳累而叹息，因困难而痛苦。每完成一件工作，他都会拿出笔和纸写下自己的欢乐。一首散文诗就这样从笔尖流淌出来：“孩子是祖国的花朵，世界的未来。今天是儿童‘脊灰’强化免疫日，狂风卷着大雪，袭人刺骨。‘预防为主’是我神圣的职责，把糖丸送到儿童的口中，我走村串户，孩子们发出的欢笑，也是我心中的欢笑。满山的白雪像是为我祝福，我的辛苦换来了他人的幸福，这是一个乡村医生无悔的选择。”他寄给了《江西卫生报》。又一个夜晚，他被叫醒。手电筒就放在枕边，穿好衣，拎上手电，背上药箱，5分钟就可以出发。睡前检查一次药箱已成为他的习惯，像战士上岗一样又快又准。他给自己工作作了记录：“不管风寒雨雪夜，救死扶伤我心欢。”“预防为主防百病，报酬有无尽责任。” 这么一个小村，这么一个默默无闻的村医，在1993年被评为“全国优秀乡村医生”。在中国，有这么多优秀的乡村医生用他们的双脚在中国农村大地上编织了密集的网，连着居住在每个角落的农民，织着保健，播着平安。 4．村卫生所：何时告别沼泽地? 实事求是地说，在庞大的村医队伍中，像余元芳、周奕林、胡心平这样敬岗爱业，真诚为民服务的村医并不多。 眼下村医在行医中存在着许许多多问题，有些还相当严重。中组部、人事部、卫生部曾发过《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》文件，其精神是要求结合本地实际，以乡村两级卫生组织的人事制度、分配制度改革和“乡村一体化”管理三项为突破口，对乡村两级卫生组织进行改革。村卫生所本应有多种形式，如：乡卫生院下派，与乡卫生院合办，或个人承包。然而，眼下的村卫生所大都是私人开的诊所，即使乡卫生院所派，也属承包性质，自负盈亏。这必然降低村卫生所的医疗质量，加重农民的负担，影响预防防疫工作。如卫生所用房，按照甲级村卫生所标准，70%以上的村卫生所用房面积应在40平方米以上，要做到“三室分开”（诊断、治疗、药房）。再如，大多数村卫生所是以家代所，由于村医是承包性质，村里没有无偿提供他们的用房。在制度建设上，要统一印制医疗、药械、防保管理等有关规定制度；要做到看病有病历、开药有处方、转诊有登记、收费有发票，疫情有报告；大多数村卫生所都有缺项。还如，在财务上本应是：卫生院对村卫生所的财务实行统一管理，分别建账；村卫生所做到日清月结，定期上缴。卫生局从卫生所分别提取10%的福利基金与事业发展基金，用于村卫生人员培训和村卫生所设备添置、房屋维修以及村医生的培养，这种做法很难兑现。至于24小时值班制，中心卫生所做到每天晚上有医、护、药3人值班。在药品管理上，村卫生所按照规定统一从乡镇卫生院调拨药品，防止了假冒伪劣药品进入村卫生所，保证了药品质量安全，维护了农民患者利益。严格执行国家统一的药品价格等等，规定都处在“游击战”的状态。山高皇帝远，很难接受管理，都各自为政，我行我素。各级政府对村医没有补贴，只给政策倾斜。如，注射疫苗可以收一点注射费，免除征收的行政管理费。能给予补贴的县为数不多。吉安县尽管贫困，县委书记张和平告诉我，每年还是拨款9.45万元，给予一点补贴。永丰县为对村医预防工作的补偿，从2004年起，对一个村医的补贴是300元，县乡各负担一半，这还是从牙缝里省出来的钱。铅山县汪二镇党委书记刘江南谈到他们村医时说，我们县、乡财政好一点，对村的支持也就多一点，“非典”期间，外出量体温的村医，每天补贴同乡干部标准，由乡政府统一负担。在平时，村医们只有各显神通了。 村医中，95%是没有执业或助理执业医师资格的。50岁以上的村医多是从赤脚医师年代干过来的，他们到县医院受过半年或1年的培训，或读过2年函授，大多数选择的是中医或伤科。他们再也没有接受更多的训练了。进入市场经济后，任何学习都要钱，他们更是望而生畏。2004年7月，我在铅山县汪二镇漕源村村卫生所采访中，村医老王反问道，我们哪还有钱去读书？每天只能看三四个病人，收入很低。过去村里无偿地给了他一间用房。他说，屋顶漏，墙壁透风，孩子打针，房子倒了谁负责？他用几年的积蓄盖了一幢两层楼的房，留一小间（西头的偏房）做卫生所，不足20平方米。后厅堂开门做了小卖部，卖点百货副食品比诊所来钱还快。我在他门口坐了近一个小时，买东西的人比看病的人肯定要多。稍富点的农民多有摩托车，成人大多会到乡里或县里看病，到这儿看病的多是儿童或拿药回来打针的，只能收到块把钱的注射费，还要担风险。注射物品全是一次性的，不用消毒。他说，这间小房足够了。他儿子铅山卫校毕业，接他的班，我劝他儿子到市里或省里去深造，读出一个大专文凭，考一个执业助理医师。他说，读一个文凭要花一两万元，乡下人出不起。目前这种水平完全能应付农村村民的各种患病，不会出事，病重点就转。再说，自己认为病重的人也不会来，花钱学了也没有用。他关切地问我：“村医会取消吗？是不是上面有规定，没有大专文凭不能当村医？”我按《乡村医生从业管理条例》做了回答，他好像更加放心了。我说，合张影吧，他没同意。我站在他诊所的门口留影一张。 30岁以下的村医大都是市场经济下自费去读卫校的农村青年，他们当中有高中、初中毕业生，个别还是小学毕业生。各地卫校为了自身的生存和经济效益办了各种名目的班，连一些医科大学、医学院也未能脱俗。某医科大学办了一个全科医生培训班，面向农村，高、初中毕业生均可报名，学制2年。因为学校名气大，在村、乡行医还多一份信任和权威，因此报名读书的不少，毕业后发给结业证。漕源村村医的儿子毕业于铅山卫校，子承父业，诊所就这样延续办下去了。虽然他们没取得执业医师资格，但符合乡村医生条例的要求。应该说，从学历讲，这些青年人比当年赤脚医生受的教育要多，接触的事物要多，这是好的一面。另一面，他们办卫生所最主要的目的是为了自己的生存，换句话说，办诊所是这帮年轻人的生存方式，是他们的饭碗。 毫无疑义，这类村卫生所都是以盈利为目的，或多或少，或诚信，或作假，或凭着良心治病，或昧着良心行医。假装内行治病，超出职责范围行医，进药渠道不明，这些事几乎在每一个诊所都会出现，能不能杜绝或减少呢？这是我们要思索的，要解决的。 以进药渠道不明为例。早一阵子要求村卫生所从医药公司进药，后来松了，他们都自己从药市上进。前几年又要求乡卫生院管起来，从乡卫生院进药，但医药公司又有意见，认为这种做法不妥，要求理顺。怎么理？一些村医为了降低成本，常到县、市医院附近收购过期药品。还有些村医出于盈利目的，购进假药（也许是同流合污，也许是受蒙骗）。 农村医疗机构已成了假医假药的市场，这已是不争的事实。 我到铅山调查的那几天，听到这样一件事：7月8日8时许，铅山县港东乡个体司机程东海因感觉不适，便由妻子陪同到港东村卫生所诊治。当时，接诊的曾庆林医生诊断他为扁桃体肿大，患急性扁桃体炎。先锋霉素静脉注射，点滴注入后，不到2分钟他就说“人不舒服”，医生看后说程东海的症状是“晕针”，过一会儿就好。可接着程东海出现了呼吸困难，脸色发黑，口吐白沫等症状，4分钟后，程东海离开了人世，他是个小伙子，只有31岁。 曾庆林1995年毕业于铅山卫校，并取得了当年省卫生厅发的乡村医师岗位合格证。如果诊断无误的话，用药应是正确的。问题是：药液是否过期?是否由正规渠道进的药?是否作过皮试?除药物外，我们还想到另一个问题，村诊所大都没有抢救设施：氧气，配备齐全的急救药物，助手。尽管不是假药，在村诊所注射有致敏性的药物是有一定危险的。村诊所没有什么治疗手段，打针是他们主要的“治疗”收入，只能靠“以药养医”，动辄输液，动辄使用抗生素已成了村医治病的首选。我分别在铅山县汪二乡、九江县马岭乡、星子县蛟桥乡做过调查，对各自然村，在其村诊所看过病的人，询问治疗方法：服药、打针、打吊针。共调查人数70人，100%有过肌肉注射史，85.6%有输液史（61人）；从年龄上看，输液者以儿童和老年居多。药物收入占他们总收入的90%以上，退烧药、止痛药便宜，利润不多，抗生素利润空间大，自然用得多，原因不外乎是村医为了增收，农民相信吊针。一位村医如实地说：在农村当医生很难，农民看病都希望一针见效，路远、钱少，不想多跑。好多病不是一看就能诊断明白，用药当然也不会一针见效。我们只好“万炮轰蚊子”，抗菌的、抗病毒的、退烧的，再加激毒一起放进瓶子里吊。烧退了，农民就认定你医术高，就会回头再找你；你要是像城里那样留下来观察，他们就认定你没有本领，以后再也不会找你看病了。我们也要顾及经济效益和社会效益，对吗？他反问我。这种做法无疑导致了抗生素的滥用，无疑也损害了农民患者的健康。谁该对滥用抗生素承担责任呢？世界卫生组织已发出了警告，中国专家也发出了警告。他们能听得到吗？抑或听到了，他们也无可奈何！大家都无可奈何？ 2004年以前，村医开处方的目的不是为了取药而是方便自己结账。一些村诊所的处方纸是香烟盒，小学生练习册，村办公室扔的废纸的边角料，抗生素的名称也是随意书写：氯霉素写成“六枚素”，红霉素写成“红枚素”，青霉素简写为“PG”，先锋霉素X号简写为“先锋”，地塞米松简写为“地米”。有一份调查显示，村卫室处方合格率为0.06%。2004年我在铅山调查了几个村诊所，都有铅山卫生局统一印发的处方笺；处方下还有药品价格一栏，要村医标明，算是透明度吧！让我们看到了规范的起点。 年轻的村医不甘于“以药养医”，总想开展一点治疗，于是打起了为民便民的旗号。如切切小肿瘤，骨折的手法复位，外伤的清创缝合。到底是方便了农民还是坑害了农民呢？从医学角度看，他们的医技水平、医疗条件是无法完成这些医疗任务的。有很多经他们处理后转诊上来的病人，令人哭笑不得。隆起在外的恶性肿瘤，村医竟大胆地把隆起部分切掉，叮嘱病人说：“我已把瘤子切掉了，剩下一点根花不了几个钱，你到省里去吧。”这种做法，只有加速肿瘤转移，加速病情恶化。且不说乱收费，据病人说，切外面的瘤，连药费共花去了4000元。 拔牙，断根，感染，出血不止的最常见，增添了病人的痛苦和经济负担。 缝合，农民外伤大都有异物在伤口内，没有清尽，必然要进行第二次手术，花费更大。 误诊误治的更是举不胜举。很多病人大都是花费得差不多了，说句不好听的话，油水快挤干了，慌忙送往上级医院，倒霉的还是农民。 《乡村医生从业管理条例》中规定：乡村医生从事“一般医疗服务”。怎样去界定“一般医疗服务”呢？村医对此要领是模糊的，病人也是模糊的，不知有解释权者是否模糊? 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创建时间：2006-5-26 |