2002年的5月1日上午7点，我从南昌乘汽车出发，经南樟高速公路转上105国道，3个半小时到了峡江县向东拐，又行驶了40分钟到达了目的地：永丰县。　　

　　我多次到过永丰县，该县属吉安市管辖，县城所在地恩江镇10万余人，地处江西腹地，交通闭塞，经济欠发达。像全国许多县城一样有县级医疗机构3家：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院。3家医院各有特色，都在竞争中求生存。那天阳光灿烂，街头彩旗飘飘，人人脸上挂满了节日的笑容。我下车向县城医院走去。　　

　　县医院门诊部热闹非凡，大厅里挂着宣传栏，表明了今日出诊的各科专家，数了数，有10余个，来自广州的、上海的、南昌的。病人还真是高兴，1元的挂号费，可以咨询，可以接受检查，请来的专家又热情，又细心，我和病人一样的感受到了这份爱心。　　

　　县中医院与县医院相隔只有半里多路。走到那儿我看到了同样的情景，从省城请来的知名专家，有内科、骨科、儿科、眼科，病人熙熙攘攘，川流不息。专家要在这儿工作三四天，可以安排开刀，又可以安排检查，病人的脸上溢满了笑意，我和病人一样感受了这种便民的欢愉。　　

　　在我为爱心和欢愉鼓掌时，我还感受到竞争的痛苦和生存的危机，看到了院长们的无奈和医生们的苦恼。　　

　　两家医院的竞争源于数年前中医院罗院长的改革。中医院创办于1986年，其前身是佐龙乡卫生院。袁佐龙是大革命时期牺牲的烈士，老表为纪念他，以其名为乡名。当时医院受到中医政策的扶持，以中医中药为主。1991年后，财政拨款减少，仅靠卖药难以维持生存。当时全院220名职工，每年拨款16万元，以月薪500元计算，每月工资支出就得11万。罗院长年轻，思想解放，很快想到开设西医，为了使收入含金量高，中医院推出了大五官科(眼、耳、鼻、喉、口腔)，添置了6台口腔综合治疗椅，1台鼻腔纤维镜(OLYM-PUS)，又购置了1台CT，县中医院的年收入扶摇直上。这位罗院长还在县郊10里地的荒山开辟了一块面积280亩的中药基地，种植了杜仲、丹参、厚朴、黄桅子等10余种药材。医院越办越红火，罗院长被评为先进个人，该院也被国家卫生部、人事部授予全国卫生先进集体，眼科医生宁财文还被评为江西省劳模。2000年医院年毛收入为939万，药品占总收入的59%。对于一所县中医院来说，药品收入比例算是偏低。中医院不是全天候而是全年候。一年365天，一天24小时，每个科每个医生都接诊病人。医生的收入并不高，医院里中专生多，基本工资就更低。收入虽少，但是工作的积极性却很高，骨科、颌面外科、眼科、耳鼻喉科、泌尿外科手术都积极开展。《健康报》还以《小卒扛大旗》为题报道了罗院长和他的同事们的事迹。县中医院的崛起无疑对县人民医院是一个巨大的冲击。　　

　　永丰县人民医院是老牌医院，它是和新中国同时诞生的。面对中医院的挑战，它不甘示弱，更不能落伍。两家医院开始了竞争。县卫生局和县政府原领导决定，县中医院购了CT后，县医院不再添置CT。县领导更换后，原决定失效，两家都有了CT，都有了胃镜，都有了彩超。你全天候、全年候，我也全天候、全年候。你请省内外专家，我也请省内外专家。自然是老百姓获利。永丰县城离省城远，老百姓又穷，得了病别说去北京，去广州、上海，就是动身到省城也不敢放脚。竞争后。中医院率先请来了广州眼科医院的眼科专家，上海瑞金的外科专家，省城的骨科、耳鼻喉科、颌面外科专家，县医院也请了北京同仁、广州中山、武汉协和的专家。病人在县城就可以享受专家的治疗，收费也不贵。这是解放50年来从未有过的新鲜事。2家医院赢得了社会效益和经济效益，2000年县医院总收入是1200万，2002年收入是2104.50万元。　　

　　竞争也有痛苦，就如空调、彩电的降价战一样。病源只那么多，县医院多了，中医院就少了；中医院多了，县医院就少了。药品价格是没办法动的，只有治疗价格由医院、科室掌握，双方出现了价格战，出现了病人可以讨价还价、价格面议的现象。如拔阻生牙在上海是几百元，省城是几十元，这里也许10元就可以完成治疗。中医院6台牙科椅子，7名医生，病人不少，年收入只能达到8000元～10000元。国家要提高治疗费，在穷区是很难实施的。贵了，病人不干。他们只能“薄利多销”，只要不亏，也得为病人去做。一位领导对我说：“贫困县的医生们是很苦的，真是很苦的。他们最大的快乐就是听到老表们夸他们是好医生，他们获得的还真正是这点精神奖励。”面对着小小的一块蛋糕谁都想分一点。县妇幼保健院业务收入只有260万，在职人员有86人，退休人员30人，拨款只有54万。他们也参加了竞争。竞争的人多了，蛋糕会大吗?各家医院都在为生存而竞争，只是方式不同。　　

　　滦平县是河北县的贫困县，总人口不足34万人，离承德市60公里，距北京不足180公里，交通十分便利，医疗条件也比较好。县级综合医院滦平县医院、滦平县中医院，就发生过抢购ＣＴ之战，后经县政府干预，战火才告熄灭。其实，大多数县医院的院长们都有这样的想法：即使有点钱，院长们也不愿意把钱用到房屋的修建、绿化医院、改善环境上去。院长们的第一需要是想方设法赚点钱、存点钱、借点钱购买大型的设备、仪器，以期待更多更大的经济效益的回报。在许多病人和非医务人员心中，医院是吃着“皇粮”的，工资由国家发，日子还有什么不惬意？领导还有什么不好当？　　

　　早在20世纪８０年代，各医院已开始“断奶”或“逐步断奶”。永丰县人民医院在编人员８７人，实际上班人数３０７人，退休职工近６０人，经常性财政拨款６５.５万元，２００３年减到４０万元。退休职工工资福利以人平均６５０元计算，月需要发工资近４万元，一年总计４8万元。剩下职工的工资和福利只好靠自力更生了。县中医院在编职工165人，实际职工人数244人，离退休职工22人，上级年财政拨款17万元。不必细算，以最低工资算每月500元，还不算福利，一年就得用去13.2万元。这就是一座经济不发达的县城有两台CT的根本原因。农村医疗市场竞争的无序，仅仅只是导致医疗资源的浪费和假医的入侵及泛滥。　　

　　2004年4月底，我读到永丰县卫生局向县人大常委会就关于农村公共卫生的工作情况汇报的材料。2003年抗击“非典”和2004年预防“禽流感”的成绩就不复述，只抄录几点“困难与问题”：“根据有关政策要求，政府对卫生对于卫生事业的投入不得低于同级财政支出的8%，而我县的卫生事业经费投入占县财政拨款支出的3%。”“全县的卫生人员医疗设备资源80%集中在县城。”也就是20%的资源在为乡村的农民服务。我同时读到另一份材料是与永丰县相隔不远的革命老区吉安县的卫生经费投入情况。2003年吉安县全县财政23876万元，卫生经费占县财政支出的3.4%。两县均离8%相差甚远。我又看到了这样一个事实，不管缺口有多大，大多数基层卫生系统的各个单位各个岗位的职工都没有停止他们的工作，也就是说每个单位都“活着”。为什么能“活着”？方法是成本核算：将科室所有开支（工资、总务、物资、办公设备、房租、水电、各种医疗仪器损耗等等，包括一块肥皂、一个灯泡）统统折算成成本，各科室的总收入减去成本就是纯收入，再按不同比例提奖金。哪个科室创收多奖金就多。　　

　　命名五花八门，执行方式各异。目的只有一个：不能亏本。科主任追求的不仅仅是不亏本，而是要获奖金。　　

　　县级卫生机构这张一级网有两大块，一是医疗，二是预防保健。医疗对象是病人，只要有病人就能生存、“活着”。医疗部门好办，是主导位置，病人是被动的；防疫部门难了，大都是福利的，免费的，成本核算难为他们了。他们工作的内容和范围有：食品卫生监督执法、环境卫生监督执法、生活饮用水卫生监督检测等纯公共卫生服务，还有四苗六病计划免疫接种、儿童系统保健、妇女生产保健等准公共卫生服务。　　

　　对他们的工作作一个简单的成本核算：（人力、物力、财力）每服务一天，纯公共卫生服务项目直接成本在141元左右；准公共卫生项目的直接成本在132元左右，如果加上30%的间接成本，每人每天从事公共卫生服务成本在172元左右。这些成本由谁负担？防疫服务机构已是一贫如洗、入不敷出，由服务对象负担？服务对象大多是农民。2001年农民平均每人每年医疗保健支出是72.42元，比2000年增加18.94元，增幅达14.08%，再加码农民承受得了吗？不加码，这些单位又生存得了吗？道德与责任、良心与现实，使这些领导不得不“另辟蹊径”，抽一些人改行从事医疗服务。如防疫站、血防站里设妇产科、牙科、皮肤科、中医科等创收。“以医养站”、“以药养站”的目的——还是要“活下去”，“防下去”。　　

　　2004年国家卫生部重申要求各级医院的收入不得与职工利益挂钩，各级医院在为生存创收的竞争中做到了吗？采访中，各级院长反问我：不挂钩医院的双效益能上去吗？　　

　　一名院长申辩说：不应叫挂钩，应叫成本核算，不核算医院吃亏，资源浪费，漏洞更大，越办越垮，最后倒霉的还是病人。　　

　　他举了几个例子，放射科一名技术员在没搞成本核算时，设备经常坏，要检修。远道来的农民，经常推迟几天拍照片，倒霉的是医院，是病人。人事制度没改革想解聘他也不行。何况有些护士小姐和技术员不是七大姨八大婶就是小叔子小舅子。谁愿意惹他们。有人反映，为了偷懒停工，甚至有意拆掉医疗设备机器的零件，一时又找不到他们破坏的证据。他们反而说采购的是“水货”，厂家质量有问题。成本核算后机器没坏过一次。有次线路坏了，医院的维修工正忙别的事，他找自己的朋友来修。远道来照片的农民立等可取。眼前这帮人的素质只能用成本核算去对付。大道理能对付得了他们吗？核算前护士可以把纱布拿回家做衬布窗帘、桌布。有了成本核算人人都成了监督员。早在20世纪末，在老百姓反对医院乱收费指责声中，在众多媒体的分析评论中，大家都认定乱收费的原因来源于成本核算。强烈呼吁整治乱收费要从成本核算着手。其实，成本核算并非卫生系统首创，工农商各企业早就使用得热火朝天了。铁路交通、出版诸行业先行了好几步。　　

　　20世纪80年代末政府提出逐步对医疗服务系统逐渐“断奶”，医院内部也想搞活，与国内市场经济接轨，改变医护人员干与不干一个样得局面，决定引进成本核算这一办法。引进初衷在于调动医务人员积极性，减少医院浪费，器械和设备的闲置。　　

　　谁都不否认，方法实行之初，调动了广大医务人员的积极性，解决了城乡百姓看病难的问题，尤其是手术难的颈瓶一下得到松解，随着资金获取欲望的增高，成本核算的并发症越来越显现清晰。　　

　　最严重的并发症自然是加重病人的负担；大处方满天下，昂贵的检查，灾难般地落在病人的身上，负担不起也罢，病情不需要也罢，统统要病人承担起来——病人的治病周期在成本核算中缩短了，这是好的一面；但负担却加重了，这是坏的一面。　　

　　在2003年及再往前的数年中，《卫生经济研究》《中国卫生经济》《中国医院管理》《中国医院》等诸多杂志中都讨论并提倡成本核算。2004年第2期的《卫生经济研究》中就有一篇谈成本核算的文章。文章指出：开展成本核算是加强成本控制的前提，是医院经济管理的中心环节。也是医院走优质、高效、低耗的可持续发展道路的必要选择。文中有段特别提出：科室成本和医院现金流量的关系。这种关系是：无论哪种核算方式，大部分是以科室结余作为奖惩的最终依据。科室该怎样获得这个“结余”呢？说白了“结余”里是不是宰了病人？是不是病人的额外负担？是打医生的屁股？还是打院长的屁股？　　

　　面对卫生部的三令五申，院长们表示坚决执行；　　

　　面对职工奖勤罚懒要取消成本核算院长们有点无可奈何；　　

　　面对医院的生存——职工的工资、福利，医院的发展，院长们呼吁尽快认定医疗服务的性质和价值。　　

　　一位医学经济学家说，既然把医疗服务推向市场，医院就应理直气壮地搞核算，不计成本，何以养医？何以发展医院？成本核算无罪，成本核算不违背伦理，成本核算不能寿终正寝。只要有医疗市场存在，成本核算就可以存在。大处方、贵检查、乱收费要德法并治，那是管理和综合治理问题，罪不在成本核算。　　

　　迄今，一些院长们似乎仍不太明白，医疗服务到底是福利还是盈利？基层农村医院为什么也会进入断奶前期——他们靠什么生存和发展呢？成本核算——卫生事业的改革结果，医院活了，医生向钱看了；药费高了——权力不在医院和医生手中；社会保障，医疗保障制度不健全，覆盖率不高，农村几乎是空的——病不起呼声自然与日俱增。两个方面都需要钱：县、乡、村医院的生存和发展需要钱；钱从哪里来？羊毛出在羊身上，政府在断奶呀！农民患者的负担自然增加了。